Terapia kombinowana w osteoartrozie – nowe możliwości leczenia bólu

Czy kombinowana terapia to przyszłość leczenia osteoartrozy?

Kombinowana terapia skuteczniejsza w leczeniu bólu u pacjentów z osteoartrozą kolana – wyniki nowego badania porównawczego wskazują na korzyści długoterminowe

Osteoartroza (OA) to przewlekłe, postępujące i degeneracyjne schorzenie stawów, które dotyka głównie osoby w średnim i starszym wieku. Choroba ta charakteryzuje się złożonym mechanizmem bólowym, łączącym elementy nocyceptywne i neuropatyczne. We wczesnych stadiach OA ból pojawia się głównie podczas aktywności, jednak wraz z postępem choroby staje się bardziej stały i intensywny. Badacze sugerują, że w przewlekłym bólu osteoartrozy istotną rolę odgrywa centralna sensityzacja, wynikająca z przedłużonej aktywacji neuronów rdzeniowych i ponadrdzeniowych.

Duloksetyna, inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny, posiada właściwości przeciwdepresyjne, przeciwlękowe oraz hamujące ból centralny. Ze względu na swój wpływ na zstępujące szlaki bólowe, sugeruje się, że może być korzystna w leczeniu przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego, w tym bólu związanego z OA. Z kolei pregabalina, lek stosowany w leczeniu bólu neuropatycznego, działa poprzez przyłączanie się do bramkowanych napięciem kanałów wapniowych i blokowanie uwalniania neuroprzekaźników. Ponieważ część pacjentów z osteoartrozą zgłasza neuropatyczne aspekty bólu, pregabalina może stanowić wartościową opcję terapeutyczną.

Jak zaprojektowano badanie kliniczne?

Naukowcy z Rawalpindi Medical University przeprowadzili 12-tygodniowe, prospektywne, randomizowane badanie, którego celem było porównanie skuteczności różnych schematów leczenia przeciwbólowego u pacjentów z osteoartrozą kolana. Badanie koncentrowało się na ocenie standardowej terapii niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) w porównaniu z terapią skojarzoną z lekami oddziałującymi na centralny układ nerwowy. “Naszym celem było znalezienie optymalnego schematu leczenia dla pacjentów cierpiących na tę wyniszczającą i postępującą chorobę stawów” – piszą autorzy badania.

W badaniu wzięło udział 105 pacjentów w wieku powyżej 50 lat z klinicznie potwierdzoną osteoartrozą kolana według kryteriów American College of Rheumatology. Uczestnicy zostali losowo przydzieleni do trzech grup terapeutycznych: grupa A otrzymywała wyłącznie naproksen (500 mg dwa razy dziennie), grupa B – naproksen w połączeniu z duloksetyną (początkowo 30 mg/dzień, następnie zwiększono do 60 mg/dzień po 4 tygodniach), a grupa C – naproksen z pregabaliną (początkowo 75 mg/dzień, następnie zwiększono do 150 mg/dzień po 4 tygodniach). Wszyscy pacjenci otrzymywali profilaktycznie inhibitory pompy protonowej, aby zapobiec niepożądanym działaniom żołądkowo-jelitowym związanym z przyjmowaniem naproksenu.

Kryteria włączenia do badania obejmowały: wiek powyżej 50 lat, rozpoznanie OA według kryteriów American College of Rheumatology, wyjściowe umiarkowane wyniki bólu (VAS równy lub większy niż 4, WOMAC równy lub większy niż 8) oraz występowanie bólu kolana związanego z OA przez co najmniej 14 dni w ciągu ostatnich trzech miesięcy. Z badania wykluczono pacjentów z zaburzeniami psychiatrycznymi lub neurologicznymi (które mogłyby wpłynąć na ocenę bólu), zapaleniem stawów o podłożu zapalnym, wcześniejszą alergią na naproksen, duloksetynę lub pregabalinę oraz historią wcześniejszej operacji kolana lub urazowego uszkodzenia kolana.

Ocena pacjentów odbywała się na początku badania (dzień 0), po 4 tygodniach oraz po 12 tygodniach leczenia. Głównym punktem końcowym był pomiar bólu za pomocą skali analogowo-wizualnej (VAS) oraz kwestionariusza WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index). Dodatkowo oceniano wpływ terapii na objawy depresyjne przy użyciu skali BDI (Beck Depression Inventory) oraz jakość snu za pomocą kwestionariusza PSQI (Pittsburgh Sleep Quality Index).

Czy kombinowana terapia przynosi lepsze efekty kliniczne?

Wyniki badania wykazały interesującą dynamikę odpowiedzi na zastosowane terapie. Po 4 tygodniach leczenia nie zaobserwowano statystycznie istotnych różnic w nasileniu bólu między trzema grupami. Średni wynik VAS wynosił 4,44 dla grupy A, 4,63 dla grupy B i 4,55 dla grupy C. Podobny trend obserwowano w przypadku wyników WOMAC. Jednak ocena po 12 tygodniach terapii ujawniła znaczące różnice – pacjenci otrzymujący terapię skojarzoną (grupy B i C) doświadczyli istotnie większej redukcji bólu w porównaniu z grupą otrzymującą wyłącznie naproksen.

Czy można zatem wnioskować, że leki takie jak duloksetyna i pregabalina potrzebują dłuższego czasu, aby w pełni rozwinąć swoje działanie przeciwbólowe w osteoartrozie? Wyniki badania zdają się to potwierdzać. Po 12 tygodniach średni wynik VAS zmniejszył się do 3,03 w grupie B i 3,12 w grupie C, w porównaniu do 4,09 w grupie A (p<0,05). Podobnie, średni wynik WOMAC obniżył się znacząco w grupach B (29,8) i C (30,3) w porównaniu do grupy A (42,25).

Warto zauważyć, że nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic w skuteczności przeciwbólowej między grupą B (naproksen + duloksetyna) a grupą C (naproksen + pregabalina) po 12 tygodniach leczenia, zarówno w odniesieniu do wyników VAS (p=0,827), jak i WOMAC (p=0,907). Sugeruje to, że obie kombinacje leków mogą być równie skuteczne w łagodzeniu bólu związanego z osteoartrozą kolana.

Szczególnie interesujące są wyniki dotyczące wpływu terapii na objawy depresyjne i jakość snu. “Ocena wtórnych punktów końcowych w każdym przewlekłym zaburzeniu jest ważna dla zapewnienia dobrej współpracy pacjentów z długoterminową terapią” – podkreślają badacze. Po 12 tygodniach leczenia zaobserwowano statystycznie istotną poprawę wyników BDI i PSQI w grupach B i C w porównaniu z grupą A. Wskazuje to na dodatkowe korzyści wynikające z zastosowania duloksetyny i pregabaliny, które wykraczają poza samo działanie przeciwbólowe.

Średnie wyniki BDI po 4 tygodniach wynosiły 10,94 w grupie A, 9,27 w grupie B i 9,88 w grupie C, a różnice te nie były statystycznie istotne (p=0,309). Jednak po 12 tygodniach średnie wyniki BDI były znacząco niższe (p<0,05) zarówno w grupie B, jak i C w porównaniu z grupą otrzymującą sam naproksen. Podobny trend zaobserwowano przy porównywaniu wyników PSQI po 4 i 12 tygodniach badania, gdzie zarówno grupa B (naproksen + duloksetyna), jak i grupa C (naproksen + pregabalina) wykazały statystycznie istotnie niższe wyniki (p<0,05) tylko po 12 tygodniach w porównaniu z grupą A (sam naproksen).

Jeśli chodzi o profil działań niepożądanych, dyspepsja wystąpiła u 6,2% pacjentów z grupy A, 3,3% z grupy B i 6% z grupy C. Senność zgłosiło 13,3% pacjentów z grupy B, natomiast łagodne zawroty głowy wystąpiły u 18% pacjentów z grupy C. Co istotne, żadne z działań niepożądanych nie było na tyle poważne, aby wymagało przerwania udziału w badaniu.

Badanie odnotowało również odsetek pacjentów, którzy przerwali udział przed 4-tygodniową oceną: 8,57% w grupie A, 14,29% w grupie B i 5,71% w grupie C. Ponieważ wszyscy ci pacjenci przerwali udział przed 4-tygodniową oceną, zostali wykluczeni z analizy zgodnej z protokołem, ponieważ nie dostarczyli żadnych danych po rozpoczęciu badania.

Jak wdrożyć wyniki badania w praktyce?

Jakie praktyczne wnioski płyną z tego badania dla lekarzy zajmujących się leczeniem pacjentów z osteoartrozą? Przede wszystkim warto rozważyć terapię skojarzoną NLPZ z duloksetyną lub pregabaliną, szczególnie u pacjentów z przewlekłym bólem związanym z OA. Autorzy badania sugerują, że takie podejście może potencjalnie zmniejszyć odsetek pacjentów decydujących się na chirurgiczną wymianę stawu kolanowego oraz związane z tym powikłania pooperacyjne.

Według szacunków, osteoartroza kolana i biodra zajmuje 11. miejsce na liście najważniejszych czynników przyczyniających się do niepełnosprawności na świecie. Ze względu na swój postępujący i wyniszczający charakter, choroba często wymaga chirurgicznej wymiany stawu kolanowego, a ponieważ dotyczy głównie populacji w średnim i starszym wieku, pacjenci są narażeni na powikłania pooperacyjne.

Należy jednak pamiętać o ograniczeniach badania – stosunkowo krótkim okresie obserwacji (12 tygodni) oraz potrzebie przeprowadzenia dalszych badań na większej populacji. “Jeśli ten skojarzony schemat lekowy okaże się znacząco lepszy w kontrolowaniu bólu w przyszłych badaniach, mamy nadzieję, że doprowadzi to do zmniejszenia odsetka pacjentów decydujących się na chirurgiczną wymianę stawu kolanowego” – konkludują badacze.

W świetle przedstawionych wyników, lekarze zajmujący się leczeniem osteoartrozy mogą rozważyć modyfikację standardowych schematów terapeutycznych, szczególnie u pacjentów z niewystarczającą odpowiedzią na monoterapię NLPZ. Długoterminowe korzyści z terapii skojarzonej mogą obejmować nie tylko lepszą kontrolę bólu, ale także poprawę jakości życia poprzez korzystny wpływ na sen i nastrój pacjentów.

Podsumowanie

Badanie kliniczne przeprowadzone przez Rawalpindi Medical University wykazało, że terapia skojarzona naproksenu z duloksetyną lub pregabaliną jest skuteczniejsza w leczeniu bólu u pacjentów z osteoartrozą kolana niż monoterapia naproksenem. W 12-tygodniowym badaniu wzięło udział 105 pacjentów powyżej 50 roku życia, podzielonych na trzy grupy terapeutyczne. Po 12 tygodniach leczenia grupy otrzymujące terapię skojarzoną wykazały znaczącą redukcję bólu w skalach VAS i WOMAC w porównaniu z grupą otrzymującą sam naproksen. Dodatkowo zaobserwowano poprawę w zakresie jakości snu i objawów depresyjnych. Działania niepożądane były łagodne i nie wymagały przerwania leczenia. Wyniki sugerują, że terapia kombinowana może stanowić skuteczną opcję w długoterminowym leczeniu osteoartrozy, potencjalnie zmniejszając konieczność interwencji chirurgicznych.