Skuteczność NLPZ w leczeniu zaburzeń stawu skroniowo-żuchwowego (TMD)

Jak zaprojektowano badanie kliniczne?

Badanie randomizowane, potrójnie zaślepione zostało przeprowadzone w celu porównania skuteczności trzech różnych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ): naproksenu, diklofenaku i piroksykamu w leczeniu zaburzeń stawu skroniowo-żuchwowego (TMD). Celem było określenie, który z tych leków jest najbardziej efektywny w redukcji objawów TMD.

Badaniem objęto 104 pacjentów z TMD w wieku 20-45 lat, których losowo przydzielono do czterech grup (po 26 osób): grupa otrzymująca naproksen (500 mg dwa razy dziennie przez 10 dni), grupa otrzymująca diklofenak (50 mg dwa razy dziennie przez 10 dni), grupa otrzymująca piroksykam (10 mg dwa razy dziennie przez 10 dni) oraz grupa placebo. Kryteria włączenia obejmowały codzienny ból mięśni żucia, ograniczoną ruchomość żuchwy, dźwięki klikania oraz ból stawu skroniowo-żuchwowego podczas palpacji. Z badania wykluczono pacjentów po wcześniejszej fizjoterapii i farmakoterapii oraz osoby z chorobami ogólnoustrojowymi.

Co warto wiedzieć o TMD i ocenie klinicznej?

Zaburzenia stawu skroniowo-żuchwowego (TMD) charakteryzują się objawami związanymi z mięśniami żucia, stawem skroniowo-żuchwowym (TMJ) lub obydwoma strukturami. TMD mogą być spowodowane przez różne czynniki, w tym urazy, infekcje, zapalenie stawów, przyczyny immunologiczne oraz zaburzenia metaboliczne i nowotworowe. Amerykańska Akademia Bólu Twarzowo-Czaszkowego podzieliła TMD na trzy podgrupy: (I) TMD z zaangażowaniem mięśni, (II) TMD z zaangażowaniem stawu oraz (III) TMD z zaangażowaniem zarówno mięśni, jak i stawu.

Ocena pacjentów była prowadzona przed rozpoczęciem leczenia oraz 1, 3, 5 i 6 tygodni po rozpoczęciu terapii. Parametry oceny obejmowały intensywność bólu mierzoną za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS), maksymalne otwarcie ust (MMO) mierzone w sposób aktywny (AROM), obecność klikania w stawie skroniowo-żuchwowym oraz bolesność podczas palpacji okolicy stawu i mięśni skroniowych i żwaczy. Wszyscy pacjenci otrzymali również instrukcje dotyczące spożywania miękkiej diety i ograniczenia otwierania i zamykania ust.

Jakie efekty terapeutyczne zaobserwowano?

Wyniki badania wykazały, że średni poziom bólu był znacząco niższy w grupie naproksenu w porównaniu z grupą placebo w pierwszym tygodniu (p=0,027), trzecim tygodniu (p<0,001), piątym tygodniu (p=0,026) i szóstym tygodniu (p=0,019). Nie zaobserwowano istotnych statystycznie różnic w nasileniu bólu między pozostałymi grupami (p>0,05). Ponadto, niezależnie od grupy, poziom bólu mierzony w skali VAS zmniejszał się w trakcie badania, ale nie było istotnych statystycznie różnic w tempie redukcji bólu między czterema grupami.

W odniesieniu do maksymalnego otwarcia ust (MMO), nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic między grupami, ani znaczącej zmiany tego parametru w czasie trwania badania. Podobnie, nie wykazano istotnych różnic w częstości występowania klikania między grupami w żadnym punkcie czasowym.

Analiza bolesności na dotyk wykazała istotne statystycznie różnice w jej rozkładzie w trzecim, piątym i szóstym tygodniu między grupami badanymi, przy czym bolesność była znacząco mniejsza w grupie naproksenu w porównaniu z grupą placebo (odpowiednio p=0,049, p=0,030 i p=0,011). Zaobserwowano również, że zarówno bolesność, jak i klikanie zmniejszały się w czasie we wszystkich grupach (p<0,05).

Czy wyniki potwierdzają skuteczność stosowania naproksenu?

Wyniki tego badania sugerują, że naproksen może być skuteczniejszy niż diklofenak i piroksykam w redukcji bólu związanego z TMD. Istotna poprawa w zakresie bolesności była obserwowana w grupie naproksenu po 3 tygodniach leczenia. Jednakże żaden z badanych leków nie wpłynął znacząco na zmianę maksymalnego otwarcia ust ani na częstość występowania klikania w porównaniu z placebo.

Badanie to potwierdza wcześniejsze doniesienia o skuteczności farmakoterapii w leczeniu TMD, szczególnie w zakresie redukcji bólu. Warto zaznaczyć, że w badaniu Ta i Dionne również naproksen wykazał większą skuteczność w redukcji bólu niż celekoksyb i placebo. Podobnie, Ouanounou i współpracownicy stwierdzili, że naproksen zmniejszał objawy pacjentów bardziej niż celekoksyb i placebo. Natomiast w badaniu Ekberga i współpracowników nie wykazano istotnej różnicy między diklofenakiem a placebo, co jest zgodne z wynikami obecnego badania.

Jak optymalizować leczenie TMD?

Należy podkreślić, że edukacja pacjentów dotycząca patologii bólu i dysfunkcji, prognozy choroby oraz możliwości jej progresji jest pierwszym krokiem w angażowaniu pacjentów w proces leczenia. Wiele problemów funkcjonalnych i bólowych można poprawić lub zapobiec ich progresji poprzez leczenie zachowawcze, takie jak zmiana diety na około 6 tygodni, rutynowe ćwiczenia w pomieszczeniach (maksymalizacja zakresu ruchów żuchwy, delikatne ćwiczenia rozciągające w zakresie tolerancji bólu) oraz powstrzymanie się od czynności, które mogą nasilać dolegliwości, jak żucie gumy czy obgryzanie paznokci.

Autorzy sugerują przeprowadzenie dalszych badań w celu porównania wyższych dawek tych leków w leczeniu zaburzeń stawu skroniowo-żuchwowego. Jednym z ograniczeń badania był fakt, że mężczyźni i kobiety nie byli badani oddzielnie, a wpływ płci na wyniki leczenia nie został oceniony. Ponadto, zakres wiekowy pacjentów wynosił od 20 do 45 lat, a ocena mniejszych zakresów wiekowych mogłaby prawdopodobnie prowadzić do dokładniejszych wyników.

Podsumowanie

W randomizowanym, potrójnie zaślepionym badaniu klinicznym porównano skuteczność naproksenu, diklofenaku i piroksykamu w leczeniu zaburzeń stawu skroniowo-żuchwowego (TMD). Badaniem objęto 104 pacjentów w wieku 20-45 lat, podzielonych na cztery grupy, włączając grupę placebo. Wyniki wykazały, że naproksen był najbardziej skuteczny w redukcji bólu, szczególnie widocznej w pierwszym, trzecim, piątym i szóstym tygodniu terapii. Zaobserwowano również znaczące zmniejszenie bolesności na dotyk w grupie naproksenu w porównaniu z placebo. Żaden z badanych leków nie wpłynął istotnie na maksymalne otwarcie ust ani częstość występowania klikania. Badanie potwierdziło wcześniejsze doniesienia o skuteczności naproksenu w leczeniu TMD i podkreśliło znaczenie kompleksowego podejścia terapeutycznego, obejmującego edukację pacjenta oraz modyfikację stylu życia.